医疗卫生服务体系整合是世界性难题，国外关于整合型医疗卫生服务体系的研究开始较早，由于不同国家的发展体制不同，医疗卫生服务体系整合形式也各有特点。以初级卫生保健为基础，以患者为中心对初级卫生保健服务、医疗服务、康复服务和护理服务进行整合已成为发达国家卫生服务体系整合的理念共识[6]。目前一些国家在卫生服务体系整合方面已取得一定成果，但大部分国家整合进程缓慢，整合程度低，也存在整合效果不理想甚至整合失败的情况[7-9]。因此，探索医疗卫生服务体系整合依然是世界各国医疗卫生体制改革的重点[10-11]。

  日本基于社区的整合式护理系统在基层实施较为成功，某些特定的程度上提高了基层卫生服务效率，提高了社区综合护理系统中各方人员合作性，促进了老年人生活品质[12-13]，但同时也面临着整合系统中不同服务提供者之间的利益协调困难、服务使用人数和相关联的费用迅速增加、服务成本高昂等问题[14]。英国通过信托公司与全科医生合作，实现初级卫生保健服务和公共卫生服务的整合，通过严格的转诊制度和“守门人制度”实现全科医生和专科医生的整合[15]。近年来，英国政府仍在大力倡导借鉴世界各国的整合经验，以优化整合路径，加速整合进程。德国卫生服务整合发展缓慢，虽然政府在不断推动整合，但各部门和专家团体之间缺乏合作一直是德国的一个长期问题。2015年德国设立了每年总额为3亿欧元的“创新基金”，并降低了行政壁垒，为探索医疗服务体系整合创造了富有成效的环境，但目前现有项目的质量和成本信息难以获得[16]。美国医疗服务体系整合形式为医院之间、医疗机构和保险机构之间、医生集团之间的横向整合，医院和医生集团的纵向整合。研究之后发现，美国通过整合形成的规模经济在促进一体化方面并没有发挥显著作用[17]。

  鱼骨图[18]分析法已被大范围的应用于管理领域。通过此方法对我国县域医共体建设研究热点进行识别和归纳可知，目前研究大多分布在在政府作用（政策制定、财政投入、统筹规划）、财务管理（财政供给渠道、财务管理与核算、医保支付）、组织管理（人力资源、信息系统、分工与协作、供应链）、治理机制（利益分配、沟通协调、绩效考核、外部治理）、医防融合（慢性病、传染病、健康教育）及运营成效（资源下沉状况、基层卫生服务能力、分级诊疗状况、群众反映）6个维度和21个视角。

  我国紧密型县域医共体达标率已超7成，在促进卫生资源下沉和分级诊疗方面效果明显，同期试点县患者回流情况较非试点县显著提升，医保基金使用效能和基层卫生服务能力均有提升[2]。针对具体案例研究之后发现，我国县域医共体整体运营状况良好，已逐步建立双向转诊流程与分级诊疗制度[19]，有力推动了工作重心下移和关口前移。但县域医共体建设宣传力度不够，群众对分级诊疗流程不太了解，参与度不高，虽然门诊和住院费用增长得到了有效控制，但上转人数大于下转人数，此现状在部分地区尤为显著[20-21]。此外，有学者运用DEA模型对县域医共体运行效率做多元化的分析结果为，某省县域医共体整体运行效率偏低，尤其是经济水平发达地区投入规模过大，技术效率和综合效率较低，投入产出不成比例[22]，这与另一相关研究结果[23]一致。因此，县域医共体运营效率有待提高。

  近年来，从国家到地方相继出台县域医共体有关政策。地方政府依照国家层面政策指导，制定了符合当地县域医共体发展的实施政策，但政策目标模糊、执行机构不协调[24]；国家层面政策立法性文件较少，缺乏由政府各部门联合制定的配套政策。环境型、供给型和需求型政策工具占比分别为68.13%、29.67%和2.20%，政策工具内部结构有待优化[25]。目前，我国大部分县域医共体建设中牵头医院和成员医院均有相应的政府投入，对改善基层医疗卫生机构设备、设施陈旧落后局面起到了关键作用，而经济发达地区常出现投入过剩而欠发达地区投入不足现象[23]。因此，政府不能一味地加大投入，应确保不一样的地区财政投入平衡，对其产出做综合评价，以保证其投入的公平性和有效性。此外，现阶段县域医共体建设政府主导成分过多，牵头医院缺乏医共体内部管理权限，运营机制较为死板[26]，未来随着医共体持续不断的发展政府职能应重点放在宏观调控方面。

  目前，国内对于县域医共体财务管理与会计核算方面缺乏系统研究。县域医共体内部包含多个会计主体，财务管理和会计核算范围的扩大增加了管理难度，存在预算管理能力不够、资产统筹管理薄弱和财会人员总体素质偏低等问题[27]。建立有效统一的财务制度和两级会计主体“一本账”财务报表体系是当下迫切地需要解决的难题[28]。部分县域医共体建设已对财务统一管理进行了探索并实施，如安徽濉溪县实行的“统一领导、集中管理、独立核算”一体化财务管理体系，通过建立医共体财务核算中心，将其财务交由财务核算中心进行统一管理，并将医保基金、基本公共卫生服务经费打包给县域医共体[29]。现阶段我国县域医共体模式下医保支付方式为总额打包预付与其他支付方式共存[30]。医保支付方式改革对促进医共体紧密型程度发挥着及其重要的作用，而医共体紧密型程度低不利于医保支付方式改革，县域医共体与医保机构之间有博弈，适合县域医共体的医保支付方式仍在不断探索。

  我国部分县域医共体已建立人才统一管理制度，但基层医疗机构甚至县医院都面临着人才队伍结构不合理、数量不足和素质不高等问题，受财政投入不足、激励机制僵化、医院力量薄弱及医共体推进乏力等影响[31-32]。县医院尝试通过下派优秀人才坐诊、业务指导等方式对成员单位帮扶，但由于各参与单位在卫生人力资源方面存在激烈竞争关系，县医院因自身人才匮乏难以抽调人员下派，且基层医疗机构对全科医生需求较大，而下派专家往往是专科医生，人员的流动以短期为主，导致合作流于形式[33-34]。研究表明，县域医共体信息化建设可提升乡镇卫生院诊疗人次数、降低病床使用率[35]，是实施远程会诊的重要保障[36]。但由于基层医疗机构信息技术水平与信息技术人才有限，导致县域医共体内统一信息平台难以实现。广东连州市的中心化和“九统一模式”县域医共体统一信息系统，得到了卫生部门和同行高度关注[37]。统一信息管理是实现县域医共体行政、医疗、医药、医保、财务、人员“六统一”的重要保障。

  从国内案例来看，县域医共体面临着体制机制约束，难以形成有效的利益分配机制。根据委托代理理论和资源依赖理论，县域医共体建设中存在政府与医共体、医共体与医务人员、医务人员与患者、牵头医院与成员单位等多重委托代理关系，这必然会导致利益冲突，然而各地政策文件均未对县域医共体内部利益分配方案做出明确说明[38]。实证分析显示，三明市的综合政策改革在协调政府、医共体和医务人员间的利益，实现以公益性为目标方面起到了推动作用[39]，值得借鉴。有研究发现，目前基于利益机制的财力型政策工具占比在增加，与利益相关的如服务价格、薪酬制度、绩效考核等工具占比20%，考核角度和考核内容逐步拓展，并趋向于以健康结果为导向[40]。此外，现阶段我国县域医共体建设中存在监管主体和方式单一、政府各部门管理权责不清等问题，已有县域医共体建设试点尝试通过组建医共体管理委员会的形式来集中各部门的办医权限，从而构建权责清晰、多方参与的治理机制[26]。

  县域医共体建设在慢性病管理、传染病防治和健康管理方面发挥着及其重要的作用。有研究显示，构建适合医共体推广的高血压健康管理模式，可提升农村高血压患者自我管理行为，有效地控制农村高血压患者血压[41]。但目前我国基层医疗预防保健系统建设不完善，由于基层医疗卫生机构设备设施相对落后、信息技术水平有限及相关信息管理人才短缺等原因，县、乡、村一体化慢性病健康管理模式及传染病监测预警和应对防控机制缺乏效率[42]。一项关于县域医共体慢性病患者下转情况研究之后发现，导致慢性病患者下转困难的根本原因为医疗资源未进行相对有效整合、医务人员缺乏积极性、患者对基层医疗机构缺乏信心和医疗机构布局不合理[43]。此外，基层医疗卫生机构缺乏专业性公共卫生人员，且对突发公共卫生事件重视程度不够，处理传染病和突发公共卫生事件能力不够，传染病及突发公共卫生事件报告和处理上存在缺陷[44]。

  本文综合国外初级医疗卫生服务整合与国内县域医共体建设研究现状，结合鱼骨图分析法，从县域医共体的运营成效、政府作用、财务管理、组织管理、治理机制和医防融合6个维度、21个视角对我国县域医共体建设现阶段各方面研究进展进行了较为全面的梳理。通过一系列分析可知，国内外都很看重基层卫生服务的整合，目前并没有哪个国家和地区取得较为理想的效果。关于基层医疗卫生服务的整合仍在探索阶段，但国外相关研究开始较早，已取得的建设经验值得借鉴。（参考文献略）

  基金项目：国家自然科学基金项目（71864009）；广西八桂学者“社会医学与卫生事业管理”岗位基金资助

  收藏保存！国家三级公立医院绩效考核操作手册（2022 版）返回搜狐，查看更加多