现将《湖南省城镇和乡村居民基本医疗保险特殊病种门诊管理暂行办法》印发给你们，请结合实际遵照执行。

　　第一条为完善城镇和乡村居民基本医疗保险制度政策体系，保障参保人员特殊病种门诊医疗基本需求，加强城镇和乡村居民基本医疗保险（以下简称医疗保险）特殊病种门诊管理，根据《湖南省城镇和乡村居民基本医疗保险实施办法》（湘政发〔2016〕29号）精神，结合我省实际，制定本办法。

　　第二条特殊病种门诊医疗待遇，是指城镇和乡村居民医保基金对少数病情较重、病程较长、门诊医疗费用较大的特殊病种（含重大疾病、慢性病、罕见病）患者门诊医疗费用给予适当补助（以下简称特门），以引导参保患者合理选择门诊治疗，提高医疗保险基金使用效率。

　　（一）坚持基金安全可控，合理确定病种； （二）坚持统一纳入标准，严格准入程序； （三）坚持定期复查病情，进行动态管理； （四）坚持实行定额支付，减轻患者负担。

　　第四条城镇和乡村居民医保特殊病种门诊医疗保障资金规模，原则上控制在当年度城镇和乡村居民医保基金总额的8%左右。特殊病种门诊医疗保障资金规模和特殊病种范围，根据医疗保险基金运作情况、参保患者门诊医疗需求，在科学测算的基础上适时调整、合理确定。

　　第五条参保人员按规定足额缴纳基本医疗保险费，所患疾病属于统筹地区规定的特殊病种范围，且符合相关规定的诊断纳入标准，经规定程序核准后能够轻松的享受相应的特门待遇。

　　第六条省人力资源和社会保障厅负责全省医疗保险特殊病种范围、纳入标准等政策的制定、指导和监督。

　　第七条市州、县（市、区）人力资源和社会保障行政部门负责本辖区内医疗保险特殊病种范围以及门诊医疗待遇标准等政策制定、监督管理。

　　第八条在同级人力资源和社会保障行政部门的领导下，各统筹地区设医疗保险特殊病种评审专家委员会（以下简称评审专家委员会），负责参保人员特殊病种门诊医疗待遇核准。评审专家委员会应由具有副主任医师职称以上的临床医学专科医师、医疗保险行政管理以及经办机构有关工作人员组成。

　　第九条各统筹地区医疗保险经办机构具体负责特殊病种患者门诊医疗待遇落实、门诊医疗管理、定点医药机构协议管理、医药费用联网结算、信息统计分析等经办业务工作。

　　第十条特殊病种范围由省人力资源和社会保障厅统一研究确定，并建立特殊病种范围动态调整机制。

　　第十一条各统筹地区应将以下特殊病种全部纳入城镇和乡村居民医疗保险基金支付范围。特殊病种包括：1、恶性肿瘤（放疗、化疗、康复治疗）；2、慢性肾功能衰竭（门诊透析治疗）；3、肝脏、肾脏、心脏瓣膜、造血干细胞移植术后的抗排异治疗； 4、高血压病Ⅲ期（有心、脑、肾、眼并发症之一）；5、糖尿病（合并感染或有心、肾、眼、神经病变之一）；6、冠心病；7、脑血管意外（包括脑梗死、脑出血、蛛网膜下腔出血）后遗症康复治疗；8、血友病；9、精神分裂症；10、肺结核；11、系统性红斑狼疮（有心、肺、肾、脑及血液系统并发症之一）；12、慢性再生障碍性贫血；13、肝硬化（失代偿期）；14、苯丙酮尿症（PKU限0-14岁）；15、帕金森氏病；16、肺心病（出现右心衰者）；17、风湿性心脏病（心功能Ⅲ级）；18、哮喘或喘息性支气管炎；19、类风湿性关节炎；20、慢性活动性肝炎；21、原发性血小板减少性紫癜；22、多发性硬化症；23、重症肌无力；24、肝豆状核变性；25、多发性骨髓瘤；26、系统性硬化病；27、中枢神经系统脱髓鞘疾病；28、垂体瘤；29、克隆病；30、癫痫；31、慢性心力衰竭；32、阿尔茨海默病（老年痴呆）；33、泛发型银屑病；34、慢性丙型肝炎；35、儿童脑瘫康复治疗（1-7岁）；36、肺动脉高压；37、地中海贫血；38、慢性阻塞性肺疾病；39、恶性肿瘤晚期恶病质（家庭病床）；40、植物人（家庭病床）；41、晚期血吸虫病；42、尘肺病；43、普瑞德威利综合症（小胖威利症）。不在上述范围以内、但各统筹地区原来已经享受的特殊病种患者，可按原待遇标准继续执行。

　　第十二条参保人员所患特殊病种病情诊断一定要符合纳入标准（详见附件）才能纳入医疗保险基金支付范围。

　　第十三条各统筹地区根据特殊病种患者医疗消费水平和门诊医疗保障资金使用情况，合理确定本统筹地区特殊病种门诊医疗费用定额支付标准。经鉴定诊断，参保人员同时患两种或两种以上的特殊病种，可以适当提高定额支付标准。

　　第十四条各统筹地区要建立特殊病种门诊医疗待遇专家委员会评审核准程序。核准工作流程至少包括：申报、评审、复核等环节。

　　第十五条参保人员自评审专家委员会核准的下个月起享受特殊病种门诊医疗待遇。

　　第十六条各统筹地区医疗保险经办机构要定期组织对特殊病种门诊医疗待遇资格进行复审，建立动态管理和退出机制，根据管理工作需要，合理确定特殊病种的复审期限。

　　第十七条 医疗保险经办机构要规范特殊病种门诊医疗待遇核准（复审）有关的资料管理，按规定立卷归档、备查。

　　第十八条因特殊病种诊断鉴定（含复审）需要发生的相应检查费用由参保人员个人负担，并直接与医疗机构结算。

　　第十九条特殊病种门诊医疗费用支付额度实行按年度核定，按月管理，不得跨年度累计使用。

　　第二十条参保人员住院治疗期间，暂停享受特殊病种门诊医疗待遇，相应扣减住院期间（按月计）的特殊病种门诊医疗费用支付额度。

　　第二十一条特殊病种患者应当在统筹地区公布的定点医药机构就诊或购药（异地安置人员除外）。

　　第二十二条超过特殊病种门诊医疗费用支付标准、超出特殊病种治疗范围等情形发生的不合理费用，不得纳入特殊病种门诊医疗费用支付范围。

　　第二十三条医疗保险经办机构应结合特殊病种门诊医疗管理特点，切实加强对定点医药机构的协议管理。加强对特殊病种患者常用药品使用情况及价格进行重点监测、统计分析。医疗保险经办机构与定点医药机构签订的医疗服务协议，应当报同级人力资源和社会保障行政部门备案。

　　第二十四条 定点医药机构应严格执行基本医疗保险政策，认真履行服务协议，为特殊病种患者提供较为合理、必要、优质的医疗服务。

　　第二十五条医疗保险经办机构要根据特殊病种门诊医疗管理工作需要，加强完善医疗保险信息管理系统，提高特殊病种门诊医疗管理信息化水平。实现定点医药机构与医疗保险经办机构联网结算。

　　第二十六条参保人员长期在外地居住且办理了异地安置登记手续，或因病情需要且经医疗保险经办机构同意备案，在外地医疗保险定点医疗机构发生的特殊病种医药费用，凭发票、有关的资料到参保地医疗保险经办机构按规定报销。

　　第二十七条评审专家委员会核准特殊病种门诊医疗待遇应坚持客观、公平、公正的原则，主动接受人力资源和社会保障等部门的监督。

　　第二十八条特殊病种门诊医疗管理专家评审等有关工作经费，列入同级财政预算。严禁从医疗保险基金中列支。严禁向参保患者收取费用。

　　第二十九条参保人员以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取特殊病种门诊医疗待遇的，依据《中华人民共和国社会保险法》第八十八条规定，责令退回骗取的医疗保险基金，处骗取金额二倍以上五倍以下的罚款。

　　第三十条定点医药机构以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取特殊病种门诊医疗保障资金支出的，依据《中华人民共和国社会保险法》第八十七条规定，责令退回骗取的医疗保险基金，处骗取金额二倍以上五倍以下的罚款；解除医疗服务协议；直接负责的主管人员和其他直接责任人员有职业资格的，依法吊销其执业资格；涉嫌犯罪的，移交司法机关处理。

　　第三十一条 评审专家、有关国家工作人员在特殊病种门诊医疗管理、监督工作中滥用职权、玩忽职守、徇私舞弊的，依法依规给予处分。

　　第三十二条 各统筹地区人力资源社会保障行政部门根据本办法制定具体实施细则。

　　3、近期治疗的指征须有下列之一：①处于肿瘤切除术后三年内或一年内进行了放化疗治疗的；②恶性肿瘤术后三年以上或近一年内未作放化疗者须有最新影像学或病理组织学证明复发、加重及转移。

　　（1）心脏并发症须有两项：①近半年内有心衰并心功能Ⅲ级的住院病历资料；②半年内的心电图、X线或超声心动图检查证实有明显左心室扩大。

　　（2）脑并发症须有两项：①有脑出血、脑梗塞等住院病历资料；②有一年内脑出血或脑梗塞等CT或MRI结果证明。

　　（3）肾脏并发症须有三项：①有肾功能不全的病史资料；②有近三个月内血清肌酐Scr＞177umol/L的检验单；③有近三个月内尿素氮BUN＞14.3umol/L的检验单。

　　（4）眼并发症须有两项：①有既往病史以及近三个月内有眼底出血或渗出，或有视神经水肿的病历资料证明；②有眼底荧光素造影阳性证据。

　　3、心脏并发症须有两项：①近半年内检查心功能Ⅲ级；②近半年内心电图或X线或超声心动图检查证实有左心室扩大。

　　4、肾脏并发症须有三项：①有进入肾功能不全期病史资料；②有近三个月内血清肌酐Scr＞177umol/L的检验单；③有近三个月内尿素氮BUN＞14.3mmol/L的检验单。

　　5、眼并发症须有两项：①有眼底检查符合糖尿病视网膜病变的病史资料；②有近半年内荧光素眼底造影检查资料。

　　6、神经并发症须有两项：①有一年以上多次周围神经病变病史资料；②有近半年内肌电图检查资料。

　　1、有明确的冠心病病史和反复胸闷、心前区不适、心绞痛发作等典型的临床表现；

　　3、还至少具备以下其中一项：①有近半年内心功能Ⅲ级以上的住院病历资料，有近半年内心电图和超声心动图检查证实有明显的左心室扩大；②有急性或亚急性心肌梗塞病史，住院治疗后好转且出院后需连续门诊治疗；③有严重心律失常（如快慢综合症、多发多源性室性早搏、室性心动过速、三度房室传导阻滞）；④不稳定型心绞痛者近半年内反复发作，并有心电图异常；⑤放置支架、起搏器等内置材料的。

　　3、有脑血管意外住院治疗后未恢复的明显后遗症，包括运动障碍、语言障碍、智力障碍、视力障碍等。

　　4、实验室检查：①凝血象检查见凝血时间延长(轻型可正常)，凝血酶原消耗不良（约占70％患者）；②凝血因子测定异常。

　　2、经两名精神医学专科医师（其中一名具有副主任医师以上职称）确诊，并符合下列之一者：

　　3、有近期治疗的指征：出院后一月的X线片或CT检查提示或者痰结核杆菌培养阳性；

　　1、有明确的系统性红斑狼疮病史资料，符合“ARA”系统性红斑狼疮诊断标准；

　　2、心脏并发症须有两项：①有近三个月内心功能不全，心功能Ⅲ级的病史资料；②有近半年内心电图、X线或超声心动图检查异常。

　　3、肺并发症：有近三个月内肺部的X线、肾脏并发症须有三项：①有近期肾功能不全病史资料；②有近三个月内血清肌酐Scr＞177umol/L的检验单、尿素氮BUN＞14.3umol/L的检验单。

　　5、脑并发症须具有两项：①有近半年内狼疮脑病的住院病历资料；②脑脊液检查或CT或MRI检查异常。

　　6、血液系统并发症须有三项：近三个月内白细胞计数3.0×109/L；②近三个月内血红蛋白70g/L；③近三个月内血小板计数60×1012/L。

　　2、有食道或胃底静脉曲张或腹水的证据，以及B超提示门静脉内径≥15mm；

　　3、近半年内间隔一月以上两次肝功能检查有肝硬化明显异常指征（须至少符合有其中两项：①ALT＞正常2倍；②Bil（umol/L）＞34.2；③A/G＜1.2）

　　4、并且符合其中之一的：①曾有肝昏迷发作病史资料；②伴有脾亢：血小板＜70×109/L，白细胞＜3.0×109/L，持续1年以上。

　　2、符合临床表现：（1）运动减少：启动随意运动的速度缓慢。疾病进展后，重复性动作的运动速度及幅度均降低；（2）至少存在下列1项特征：①肌肉僵直；②静止性震颤4～6 Hz；③姿势不稳（非原发性视觉、前庭、小脑及本体感受功能障碍造成）；

　　2、近三个月内检查有肺动脉高压、右心室扩大的X线或心电图或超声心动图或心电向量图检查资料；

　　3、有近半年内超声心动图证实心脏瓣膜有明显的关闭不全或狭窄，同时有心室或心房扩大。

　　2、上年度因哮喘或喘息性支气管炎住院三次以上，或经常需要用支气管舒张剂或每日吸入糖皮质激素。

　　2、当前处在活动期的依据须有两项：①类风湿因子阳性伴有血沉异常或抗O阳性；②X线片手部照片有骨质浸蚀或脱钙。

　　3、在非住院时，有近半年内间隔1月两次以上肝功能检查报告，提示至少有一项异常：①ALT＞正常2倍；②Bil(umol/L) ＞34.2；③A/G＜1.2）。

　　1、有符合原发性血小板减少性紫癜诊断标准的病史资料（骨髓细胞学检查及脾脏B超阳性证据）；

　　1、有明确的多发性硬化门诊或住院病历资料（含脑脊液检查、诱发电位检查、MRI检查结果）；

　　3、或者病程中一次典型发作，有一个分离病灶的证据，同时有脑脊液IgG异常。

　　1、明确的肝豆状核变性的住院或门诊资料（包括头部CT、MRI异常、血清CP降低、肝功能异常、K-F环阳性）；

　　1、有明确的多发性骨髓瘤病史资料（如骨骼破坏、髓外浸润、感染、出血、肾功能损害，X线MTc-MDP骨显像结果）；

　　1、有明确的中枢神经系统脱髓鞘疾病住院或门诊病史资料（包括视神经脊髓炎、弥漫性硬化）；

　　1、有近半年内克隆病门诊或住院病历资料（慢性、反复腹痛、腹泻、腹块及直肠肛周病变的病史）；

　　2、有近半年内消化道钡餐和（或）结肠镜及组织活检结果：镜检发现病变呈节段性分布，线状溃疡、粘膜铺路石样改变，粘膜活检发现非干酪样肉芽肿；

　　2、体查须有两项：①原发性心脏病的各种体征；②左心衰和（或）右心衰的阳性体征；

　　3、影像学检查：除基础疾病X线征象外，左心衰竭有肺门影增大及肺纹理增粗等肺淤血及左心室扩大征象；右心衰竭时右心室扩大，上腔静脉增宽的表现。

　　1、有明确的阿尔茨海默病（老年痴呆）门诊或住院病历资料（需记载有病情和治疗方案）；

　　2、符合阿尔茨海默病（老年痴呆）症状标准：（1）符合器质性精神障碍的诊断标准；（2）全面性智能性损害：①记忆损害（学习新知识或回忆既往掌握的知识能力受损），②至少存在以下1项认知功能损害：失语（言语障碍）、失用（运动功能正常但不能执行有目的的活动）、失认（感觉功能正常但不能识别或区分感知对象）、执行功能障碍（如：计划、组织、推理和抽象思维能力）；（3）（2）①和（2）②项的认知功能缺损导致明显的社会或职业功能损害，并明显低于病前水平；（4）缓慢起病，认知功能进行性下降；（5）排除其他中枢神经系统疾病、躯体疾病和药物滥用所致痴呆；（6）认知功能损害不是发生在谵妄期；（7）认知功能障碍不能用其他轴I的精神障碍（如抑郁症和精神分裂症）解释。

　　5、排除标准：排除脑血管病等其他脑器质性病变所致智能损害、抑郁症等精神障碍所致的假性痴呆、精神发育迟滞，或老年人良性健忘症。

　　7、具备开展神经内科或精神病专科诊疗资格的三级甲等医院出具的疾病诊断证明书。

　　2、有反复发作的局部或者全身症状，有银白色鳞屑、薄膜现象、点状出血等典型的临床表现；

　　③GMFCS分级为Ⅰ级、首次就诊的脑瘫患儿，为制定训练处方并观察疗效的。

　　1、有明确的肺动脉高压（含先天性心脏病、硬皮病、系统性红斑狼疮、干燥综合症四类疾病相关的肺动脉高压）门诊或住院病历资料；

　　3、右心导管检查：静息状态下，平均肺动脉压≥25mmHg，肺毛细血管楔压≤15mmHg；或超声心动图检查：肺动脉收缩压≥40mmHg。

　　2、β地中海贫血：地中海贫血特殊面容；实验室检查结果为外周血象呈小细胞低色素性贫血，骨髓象呈红细胞系统增生明显活跃。HBF含量明显增高，大多0.40；颅骨X线片可见颅骨内外板变薄，板障增宽，在骨皮质间出现垂直短发样骨刺。

　　3、α地中海贫血：实验室检查结果为外周血象和骨髓象的改变类似重型β地贫；红细胞渗透脆性减低；变性珠蛋白小体阳性；HbA2及HBF含量正常。包涵体生成试验阳性。

　　1、有慢性咳嗽、咳痰、气喘病史在两年以上；慢性支气管-肺组织、胸廓或肺血管病变的病历记录；

　　2、体查有极度消瘦衰弱，体脂消失，骨骼肌和内脏萎缩，体重进行性下降，皮肤萎缩变薄，压迫部位可出现红斑、大疤或溃疡，下肢和阴囊水肿；

　　3、化验检查有贫血、低血糖、高血脂、低蛋白血症、血乳酸过重、电解质紊乱。

　　2、认知功能丧失，无意识活动，不能接受指令；保持自主呼吸和血压；有睡眠-觉醒周期；不能理解和表达语言；能自动睁眼或在刺激下睁眼；可有无目的性眼球跟踪活动。