为贯彻落实《中心国务院关于深化医疗保障制度变革的定见》，深化医保付出办法变革，进步医疗保障基金运用功率，活跃保险推动区域点数法总额预算和按病种分值付费，规范按病种分值付费（DIP）的经办办理作业，2021年5月，国家医疗保障局办公室印发《关于按病种分值付费（DIP）医疗保障经办办理规程（试行）》的告诉。

　　2017.06——国务院办公厅 《关于进一步深化底子医疗保险付出办法变革的辅导定见》

　　2019.05——国家医保局、财政部、国家卫生健康委、 国家中医药局联合印发《关于印发按疾病确诊相关分组付费国家试点城市名单的告诉》

　　2020.11——国家医疗保障局办公室 《关于印发区域点数法总额预算和按病种分值付费试点城市名单的告诉》

　　2021.05——国家医疗保障局办公室 《关于印发按病种分值付费（DIP）医疗保障经办办理规程（试行）的告诉》

　　2019年，国家医疗保障局印发《关于医疗保障信息化作业的辅导定见》（以下简称《定见》）的告诉，《定见》）依照统筹规划、一致规范的底子准则，展开全国医疗保障信息化建造，辅导当地推动信息化建造，发挥信息化对医疗保障工作的支撑效果。

　　在国家渠道建造内容方面，环绕构建“内部办理、事务办理、出产经办、数据剖析”四类体系，打造医保现代化支撑渠道。

　　在当地渠道建造形式和内容方面，本地按“一致建造、协同建造、别离自建”三种办法构建医保信息支撑渠道及信息体系。

　　付出模型办理：根据各地付出办法事务实践展开状况，把付出办法笼统成一致的付出模型。

　　付出办法设置：按项目结算、病种结算、疾病分组结算、人头结算、床日结算等付出类型保护付出办法，相关对应付出模型。

　　监测点评办理：当地经过该功用进行方针填写，完结国家对当地付出办法变革推动状况监测点评方针数据收集。

　　DRGs付出办法办理：DRG明细分组保护、DRG分类编码保护、权重办理、费率办理、付费规范办理。

　　当地参数办理：对已保护的个人待遇结算动态要素进行多种条件组合的限额值办理，挑选对应的方针类型，再保护方针值、有效期、对应险种、所属人群等信息，完结个人待遇当地参数。

　　运用大数据病种分组推动医保付出办法变革、进步基金监控智能化水平，是在大数据办法对全样本数据来进行剖析的基础上，环绕“确诊+医治办法”树立分组点评模型，构成客观规范，结合往期随机本钱拟合的价格基线，反映悉数病例的实践费用水平，构建完好的分值费与核算体系、服务点评与监督办理体系、资源装备与对话体系，促进公立医院从收入中心转变为本钱中心，从外延开展转变为内在开展，进步公立医院的资源运用功率；促进各统筹区域从粗豪式办理转变为精细化科学办理，保持医保付出与医院运营、开展之间的经济平衡联系，下降医保基金运转危险，进步医保基金运用功率。

　　在区域内需考虑经济社会、健康卫生、医疗保障、城市试点状况、住院总费用、费用增长率、基金结余率、不同等级医疗组织就医人次及费用状况占比、就医病种结构散布等状况。

　　在医院内需考虑门急诊和住院占比剖析（人次数、费用数、查看量、病种散布、门诊转住院数等）、医疗服务总费用、医疗服务本钱等医疗组织出入状况、医保基金出入平衡状况、基金结余留用水相等状况。

　　编码体系：《医疗保障疾病确诊分类及代码》（ICD-10V1.0）、《医疗保障手术操作分类与代码》（ICD-9-CM-3医保1.0版）

　　疾病严峻程度及特异性特征：非必须确诊、并发症/合并症、个别要素（如年纪、性别等）

　　由上海、广州病种进行聚类生成国家目录，国家再根据试点区域病案数据生成当地目录。

　　遵从国家局DIP病种目录，结合安徽省底层医改“50+N”及“100+N”病种库，最大极限地考虑底层医疗组织实践治疗水平，经过专家论证，遴选出适宜在二级及以下医疗组织收看病种，共270种。

　　依照底层病种施行同分值同系数办理进行结算，系数一致依照县（市）二级医疗组织规范履行。

　　安排专家论证决议计划施行系数，年度内因定点医疗组织的等级调整的（以7月1日为准），需改动医疗组织系数的，将在下一年度进行调整。

　　为校验医院病案主页（N041）数据质量，辅佐医院完善数据质量不符合规范的数据，因医院数量多，医院信息化基础设施、数据质量良莠不齐，所以开发病案校验东西应具有规范装备灵敏，布置细巧便利，运用简略易上手。

　　包含2021年数据底子状况测算、测算新数据的入组及分值、测算分值付费规范、剖析原因、动态调整、模仿测算施行DIP后医保费用差额、测算每个医疗组织按DIP付费后的付出额等六个方面的模仿测算。

　　区域医保结算清单收集质控体系应以进步本区域医疗组织病案数据质量保证付出数据精确为方针，首要包含以下流程:

　　清单收集与质控包含结算清单收集接口、结算清单问题反应、结算清单填写、医疗组织办理、组织上传状况查询、上传授权办理、质控问题剖析、清单信息计算等八个方面的功用。

　　根据监管查核方针体系，病案编码质控模型等，针对高编、多编、主诊与收费明细抵触、主诊与手术抵触、医院疾病谱变迁反常等要点问题及时有效地发现，构成可视化东西，增进常识转化功率，进步问题剖析的直观性，增强经办组织的洞悉发现才能，进步办理的针对性、及时性与可及性，下降办理本钱，构成对医疗组织医保违规甚至骗保的精准辨认与定位。

　　监管包含实时动态监管、参保人行为监管、危险场景监管、规矩引擎办理、医疗组织行为监管、人工审阅办理、医保医生行为监管、稽核办理等八个方面的监管功用。

　　DIP对促进运营办理有以预算为条件、查核有规范、规模更清晰、分配有根据、绩效鼓励等五大优势，但一起也面临着收入增幅天花板、病种本钱核算与操控、医疗服务才能进步、医疗行为与合理查看、绩效核算办法、分级治疗次序与底层服务才能进步等六个方面的潜在应战。